2016年12月21日 星期三

106年西洋棋國手選拔賽報名表


106年西洋棋國手選拔賽   報名表

   
中文:                    

英文 :
出生日期


性別 :
    □ 女
就職機構或就讀學校;
參賽場次

    □中  □南   □不分區
台灣(快棋)積分:


聯絡電話
住家:

手機:

電子信箱

  
                                                    (字跡請勿潦草)
會員資格

  總會個人會員 □ 團體個人會員(團體名稱) :

   
請務必詳細填寫資料報名表
 (請將報名表用電子郵件 須收到電子郵件回覆以確定報名成功)

初賽第1.2.3.4場請於報名前2天止。
北區  : 高芝  老師 0982-183433
中區  : 楊公亮老師 0988-018069
南區  : 王大捷老師 0956-222011
不分區: 陳美芳 02-87711436

*電子郵件報名: dinasa1992@yahoo.com ,dinasa1992@gmail.com

*素食者 □
    
簽名:




(*本人同意所提個人資料作為大會辦理本賽事使用)



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